NEURITE ÓTICA

Assim como o glaucoma, a neurite ótica é uma doença que acomete o nervo ótico. A neurite é definida como uma inflamação do nervo e é uma das causas de perda súbita de visão acompanhada de dor à movimentação dos olhos. O diagnóstico é feito clinicamente. O pronto diagnóstico é importante para descartar a associação com a esclerose múltipla. 

A inflamação do nervo ótico se dá principalmente por um processo conhecido como desmielinização, que é a perda da camada de gordura que recobre os nervos (mielina). 

A intima relação da neurite ótica com a esclerose múltipla se dá devido ao fato de que cerca de 15 a 20% dos casos de esclerose se manifestam inicialmente por neurite e 40 a 50% dos pacientes portadores de esclerose múltipla desenvolvem neurite em algum momento no curso da doença. 

No Brasil, doenças infecciosas também podem causar um quadro de neurite ótica. No caso de comprometimento do nervo e da retina adjacente, é denominada neurorretinite. Algumas doenças que podem desenvolver neurite são toxoplasmose, viroses da infância (como caxumba, catapora e sarampo), doença de Lyme, doença da arranhadura do gato (bartonelose), herpes vírus, sífilis, entre outras.

Um dos pontos frequentemente acometidos é o nervo ótico. A inflamação do nervo ótico determina uma diminuição da visão que pode ser permanente. Os nervos óticos são os nervos responsáveis por recolher as impressões visuais da retina e as transmitir até os lobos occipitais, na parte posterior do cérebro, para que possam ser analisados e transformados na experiência de enxergar. Quando ocorre uma lesão do nervo óptico, o impacto da luz sobre o fundo do olho não é transmitido ao cérebro e, como consequência, se observa a perda da acuidade visual no olho comprometido. Habitualmente a inflamação no nervo ótico, a chamada neurite ótica, ocorre de um lado e se desenvolve no período de alguns poucos dias levando à perda total ou parcial da visão, sendo acompanhada por dor à movimentação do olho.

Pacientes portadores de Esclerose Múltipla podem apresentar neurites óticas no decorrer da evolução da doença, com eventos repetidos no mesmo olho ou em ambos os olhos. Estima-se que até 66% dos pacientes com Esclerose Múltipla apresentam, em algum momento, uma neurite ótica. Além da perda visual que pode ser restrita à parte central da visão, podem ocorrer também turvação visual ou visão acinzentada.

Às vezes a neurite ótica pode ser o primeiro sintoma de uma esclerose múltipla. Uma das tarefas do médico que atende uma pessoa previamente saudável e que se apresenta com uma neurite ótica é determinar se ela tem um risco alto ou baixo de se transformar em uma esclerose múltipla definitiva. De acordo com a avaliação de risco que o neurologista faz, é possível se traçar uma estratégia de tratamento que diminua o risco de conversão ou o grau de incapacidade física da Esclerose Múltipla que está ali se iniciando.

Quadros típicos e atípicos de neurite óptica

Tipicamente a neurite ótica se desenvolve no decorrer de poucos dias, com sua pior fase ao redor da segunda semana da doença. Além do borramento visual ou perda da visão, habitualmente se observa também dor na movimentação do olho. Em cerca de 2/3 dos casos o exame de fundo de olho é normal, não se observando inchaço no disco óptico. Isso acontece porque normalmente a neurite é retrobulbar, ou seja, atinge a parte do nervo posterior ao olho. Somente depois de várias semanas é que se pode observar alterações no fundo do olho, na maioria dos casos, por meio de uma técnica nova de exame denominada Tomografia por Coerência Otica(OCT).

Um grande estudo multi-institucional, o Optic Neuritis Treatment Trial(ONTT), analisou 454 pacientes com neurite ótica recrutados no período de 1988 a 1991 e gerou mutias informaçoes a respeito do problema até 15 anos depois do seu início. Os pacientes do ONTT receberam 3 possibilidades de tratamento: metilpredinisolona endovenosa em altas doses(seguida de prednisona por via oral), prednisona por via oral somente ou placebo.

Dentre as várias informações obtidas pelo estudo, uma relevante é que os quadros atípicos de neurite ótica têm menor chance de se converterem em Esclerose Múltipla ao longo dos anos. Assim, pacientes que se apresentam com neurite óptica sem dor ocular, ou que tenham importante edema do fundo do olho desde o início da doença, ou ainda que tenham sinais de hemorragia no fundo do olho, tem chance quase zero de desenvolverem esclerose múltipla nos próximos 5 anos.

Pacientes de alto risco e de baixo risco de conversão

É possível identificar quais os pacientes com neurite ótica têm a maior chance de se converterem em portadores de esclerose múltipla definitiva. De modo geral, naqueles que têm a neurite ótica e no estudo de Ressonância Magnética do encéfalo não apresentam lesões sugestivas de esclerose múltipla, a chance de conversão é de cerca de 25% em 10 anos. Já naqueles que desenvolvem uma neurite óptica mas que já apresentam na ressonância do cérebro algumas lesões compatíveis com esclerose múltipla, a chance de conversão para Esclerose Múltipla clinicamente definida é de até 75%.

Todavia, os avanços terapêuticos na Esclerose Múltipla já nos permitem diminuir o risco de conversão. Estudos com Avonex, Rebif, Betaseron e Copaxone utilizados desde o momento do aparecimento de uma Síndrome Clínica Isolada, no caso aqui a neurite ótica, permitiram diminuir o risco de conversão em 40 a 50%. Além disso, a frequência de surtos naqueles que progridem para Esclerose Múltipla e o grau de incapacidade física também é menor naqueles que iniciaram tratamento precoce com esses agentes. Por esse motivo, optamos iniciar tratamento com esses agentes modificadores de doença nos pacientes com neurite óptica e lesões na ressonância compatíveis com Esclerose Múltipla.

Estudos recentes mostram que pacientes com neurite ótica, ressonância normal e exame de líquor normal têm chance de apenas 4% de conversão. Por outro lado, aqueles que têm ressonância normal mas apresentam bandas oligoclonais no exame de líquor, a chance de conversão para esclerose múltipla é de 23%.

 O que esperar da neurite ótica

 No geral, o prognóstico da neurite ótica é bastante favorável. Depois de 15 anos, 92% dos pacientes terão uma acuidade visual igual ou maior a 20/40 no olho acometido e 97% terão acuidade maior ou igual a 20/40 no outro olho. O tratamento com metilprednisolona favorece a recuperação mais precoce da visão, mas não é melhor do que placebo em longo prazo.

Uma minoria chega ao grau de cegueira. Menos de 3% dos pacientes desenvolvem cegueira em um olho em 15 anos e menos que 1% desenvolvem cegueira nos dois olhos.

Uma situação particular, menos favorável, é observada nos pacientes que desenvolvem neurite óptica relacionada à Doença de Devic, uma forma de inflamação que compromete a medula espinhal e os nervos óticos, aparentemente associados a anticorpos contra canais de água das células cerebrais (anti-aquaporina 4). Esses pacientes permanecem com cegueira funcional em cerca de 22% dos casos.

Os sintomas da Neurite Ótica podem variar em diferentes pessoas. Alguns pacientes apresentam inicialmente queixas relacionadas às alterações visuais, como:

Embaçamento da visão

Escurecimento ou perda da visão em um ou ambos os olhos

Mancha na visão ou perda de parte do campo visual

Estes sintomas são frequentemente precedidos ou associados a dor ocular, principalmente à movimentação dos olhos, e são devidos à inflamação do nervo ótico (neurite ótica).

Outras pessoas apresentam sintomas ou sinais de inflamação da medula (mielite) como manifestação inicial da doença, tais como:

Dormência ou sensação de queimação ou formigamento (disestesia) em uma parte do corpo;

Desequilíbrio para andar (ataxia)

Alterações do controle da urina e do intestino (alterações esfinctéricas)

Os sintomas de neurite ótica e de mielite podem ocorrer simultaneamente. Outros sintomas que podem ocorrer na neuromielite ótica são:

Dores fortes na nuca, nas costas ou em outra parte do corpo

Náuseas e vômitos ou soluços por dias ou semanas e recorrentes

Vertigens e tonturas; às vezes diminuição da audição

Diplopia (visão dobrada)

Alterações do sono, sensação de desmaios por baixa de pressão arterial

Febre ou temperatura muito baixa (hipotermia).

Os sintomas podem ser passageiros e desaparecer espontaneamente. Ataques recorrentes dos mesmos ou diferentes sintomas são comuns na doença.

Exames diagnósticos

Atualmente, novas tecnologias têm aparecido que permitem uma melhor detecção do problema, assim como acompanhamento evolutivo. duas delas merecem destaque: a tomografia por coerência ótica de retina (OCT) e o teste de acuidade visual de baixo contraste.

A OCT utiliza raios infravermelhos emitidos contra a retina para medir a resposta e formar um mapa das camadas celulares do fundo do olho. A camada de fibras nervosas diminui de espessura nos casos de neurite ótica. O método é muito sensível e consegue detectar alterações mesmo em pacientes assintomáticos, servindo como um marcador de doença subclínica. Mais além, o grau de atrofia da camada de fibras nervosas da retina se correlaciona com o grau de atrofia cerebral determinada pela esclerose múltipla e pode ser utilizada como uma maneira de avaliar a evolução da doença.

 A neurite ótica de etiologia desmielinizante é a forma mais comum de acometimento neuropático dos nervos óticos na faixa dos 15 aos 50 anos e pode ser o primeiro sintoma de uma Esclerose Múltipla. O diagnóstico adequado e o acompanhamento evolutivo com oftalmologista e com neurologista pode ser valioso e propiciar a chance de tratar os pacientes com maior risco de conversão para esclerose múltipla.

De modo geral, o prognóstico do problema é favorável e sua detecção precoce é fundamental para um tratamento satisfatório.

http://esclerosemultipla.wordpress.com/2006/04/27/neurite-optica/

http://www.copacabanarunners.net/neurite-otica.html