A cada minuto no mundo, e esta freqüência possivelmente seja ainda maior em países em desenvolvimento. Dentre as 1,5 milhões de crianças cegas no mundo, 75% apresentam causas preveníveis ou curáveis. A catarata congênita é uma entidade responsável por altas taxas de cegueira prevenível e tratável em todo mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) existem no mundo mais de 20 milhões de cegos, sendo que 2/3 destes casos são determinados por causas preveníveis. Em 1992, estimativas mundiais apontavam para a alta cifra de 1,5 milhão o número de cegos menores de 16 anos, e destes, em torno de 90% viviam em países em desenvolvimento. Os transtornos no desenvolvimento da visão afetam o processo de aprendizagem da criança e sua integridade, tanto física como psíquica, sendo fundamental a prevenção e sua identificação precoce. Os programas de saúde pública em oftalmologia devem priorizar as ações relacionadas à prevenção da cegueira e da incapacidade visual, promoção de saúde ocular, organização de assistência oftalmológica e reabilitação de deficientes visuais.
A avaliação oftalmológica criteriosa dos recém-nascidos tem sido uma constante nas maternidades brasileiras. O teste do olhinho, ou do reflexo vermelho, possibilita uma triagem de doenças oculares que afetam a transparência dos meios (catarata, retinoblastoma, Doença de Coats, etc.) e que consequentemente, podem provocar deficiências visuais e até cegueira. Apesar de ter sido descrita há mais de 50 anos, a Retinopatia da Prematuridade (ROP) se tornou uma das maiores causas de cegueira infantil (definida pela OMS como cegueira, ocorrendo até os 15 anos de idade) nos países desenvolvidos, em função da maior sobrevivência de recém-nascidos prematuros (RNP) com menor peso de nascimento e com menor idade gestacional.
O exame oftalmológico inicial deve ser realizado sob oftalmoscopia binocular indireta e dilatação das pupilas, entre a 4ª e a 6ª semana de vida, em todos os recém-nascidos com peso igual ou menor do que 1500 gramas e/ou com idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas. O acompanhamento das crianças com ou sem retinopatia identificada deverá seguir periodicamente até a normalização da vascularização da retina temporal na Zona III, o que poderá tardar até mais do que os primeiros seis meses de vida e deverá ser mantido pelos dois primeiros anos para a prevenção da ambliopia e do estrabismo e para a correção das altas ametropias relacionadas com a prematuridade.
Define-se catarata infantil a opacificação do cristalino que reduz a visão em indivíduos de 0 a 15 anos. Apresenta incidência de 1/2000 nascidos vivos e 10 novos casos/milhão população/ano. Estima-se que ela seja responsável por 10-38,8% de toda a cegueira prevenível e tratável na infância (AV corrigida inferior a 20/400 ou 0,05 no melhor olho em indivíduos menores de 16 anos, segundo a Organização Mundial de Saúde) em crianças de todo o mundo. A prevalência em crianças é de 1 a 4/ 10.000 nos países em desenvolvimento e aproximadamente 0,1 a 0,4/10.000 nos países desenvolvidos. Considera- se que 40 a 50% dos portadores de catarata infantil apresentam baixa visão.
A perda da visão pela catarata congênita, em países em desenvolvimento, representa um grande problema em termos de morbidade, perda econômica e peso social. Independente da causa, a cegueira infantil traz sérios agravos à criança e à sua família por toda a vida. Isso influencia as perspectivas pessoais, educacionais, de emprego e sociais. O controle da cegueira na infância tem sido uma prioridade para a Organização Mundial de Saúde (OMS). Em geral, a catarata na criança tem prognóstico mais reservado do que a do adulto. O prognóstico visual está diretamente relacionado à idade do diagnóstico e tratamento, correção óptica utilizada e tratamento da ambliopia. As etiologias mais comuns da catarata congênita incluem infecções intra-uterinas, desordens metabólicas e síndromes transmitidas geneticamente. A etiologia infecciosa promove alterações sistêmicas e oculares que impossibilitam, em muitos casos, a precocidade da cirurgia. Quando se refere à catarata congênita inclui-se, também, as cataratas infantis, já que os mesmos fatores causais podem estar ligados à gênese das opacidades cristalinianas surgidas por ocasião do nascimento ou da primeira infância. Em se tratando do futuro de qualquer sociedade, é hora dedar ao tratamento da catarata na infância a mesma atenção desprendida ao tratamento da catarata no adulto ao longo de vários anos. Sendo assim, os programas para diagnóstico precoce a reabilitação visual dessas crianças devem ser cuidadosamente planejados, e para isso é imprescindível o conhecimento das características intrínsecas dessa população.
Sabemos que no recém-nascido, o sistema nervoso central e, consequentemente o sistema visual, é pouco desenvolvido. Todos nós nascemos com baixa visão. A partir do nascimento há evolução orgânica e funcional do sistema visual se utilizado adequadamente. Qualquer fator que impeça o desenvolvimento normal da visão pode causar alterações anatômicas e funcionais do sistema visual, levando à baixa visão. Os escassos recursos destinados à área de saúde devem atender a prioridades múltiplas e distintas, nem sempre privilegiando programas preventivos. Ressalta a escassez de informações na literatura nacional quanto ao exame oftalmológico do recém-nato, visando à identificação precoce de doenças oculares.
A catarata congênita unilateral pode ser assintomática, de forma que o diagnóstico costuma ser tardio. Em outros casos podem ser detectadas, por pais e pediatras, a leucocoria (reflexo branco), nistagmo, especialmente nos casos bilaterais e diminuição da acuidade visual, levando ao estrabismo, uma vez que a opacidade cria uma barreira ao processo de fixação, ocasionando o desvio do globo ocular, podendo estar associada à fotofobia pela dispersão da luz. Quando se inspecionam os olhos, verificam-se a opacidade, o tamanho, os desvios, simetria do globo ocular e nistagmos. Os métodos de determinação da acuidade visual são de análise difícil em menores de três anos, devendo-se utilizar outros métodos diagnósticos. O teste da localização luminosa, apesar de simples, é importante para determinar as alterações retrocristalinianas. Em maiores de três anos a acuidade visual pode ser determinada pelos optótipos de Snellen ou provas semelhantes, dependendo do grau, gravidade e opacidade, bem como da cooperação da criança.
A catarata congênita unilateral pode ser assintomática, de forma que o diagnóstico costuma ser tardio. Em outros casos podem ser detectadas, por pais e pediatras, a leucocoria (reflexo branco), nistagmo, especialmente nos casos bilaterais e diminuição da acuidade visual, levando ao estrabismo, uma vez que a opacidade cria uma barreira ao processo de fixação, ocasionando o desvio do globo ocular, podendo estar associada à fotofobia pela dispersão da luz. Quando se inspecionam os olhos, verificam-se a opacidade, o tamanho, os desvios, simetria do globo ocular e nistagmos. Os métodos de determinação da acuidade visual são de análise difícil em menores de três anos, devendo-se utilizar outros métodos diagnósticos. O teste da localização luminosa, apesar de simples, é importante para determinar as alterações retrocristalinianas. Em maiores de três anos a acuidade visual pode ser determinada pelos optótipos de Snellen ou provas semelhantes, dependendo do grau, gravidade e opacidade, bem como da cooperação da criança.
A oftalmoscopia detecta a diminuição do reflexo vermelho do olho pela opacificação do cristalino, a área pupilar acinzentada ou esbranquiçada, possibilitando fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias que cursam com leucocoria. A biomicroscopia determina a localização, densidade e morfologia da catarata, bem como outras patologias do segmento anterior, como opacificação da córnea, microftalmia e glaucoma. As manifestações sistêmicas são encontradas nos casos de cataratas associadas a outras doenças. Em casos em que a opacificação do cristalino é muita densa e impede a avaliação do pólo posterior, outros estudos podem estar indicados, como a ecografía, que determina o eixo visual, a integridade retrocristaliniana e também o poder da lente intra-ocular. Para avaliação dos potenciais evocados, o exame da função visual pode ser indicado. O eletrorretinograma informa a resposta global da retina ao estímulo luminoso.
Aspectos terapêuticos
O tratamento da catarata em crianças é mais complexo que no adulto, considerando que a resposta inflamatória é maior e que o olho está em desenvolvimento; além disso, os resultados da reabilitação visual dependem, também, do manejo da ambliopia pós-operatória. Nos últimos anos o estudo das patologias oculares em crianças vem ganhando contribuições científicas importantes, proporcionando melhor prognóstico.
Vários parâmetros devem ser considerados no tratamento da catarata congênita, como o tempo de cirurgia, a técnica cirúrgica, a correção da afacia, o poder e o tipo de lente intra-ocular.
O principal aspecto do qual o tratamento é dependente é a transparência definitiva do eixo visual, de forma que o desenvolvimento de novas tecnologias cirúrgicas tem possibilitado reabilitação visual mais eficiente. A opacificação da cápsula posterior impede o adequado desenvolvimento visual, uma situação cuja ocorrência é de 100% dos casos submetidos à cirurgia.
Com relação às indicações cirúrgicas na catarata congênita, o parâmetro mais importante a ser considerado é a medida da acuidade visual, uma vez que nos primeiros anos de vida a visão para perto é mais utilizada e, estando preservada, impede a ocorrência da ambliopia, situação em que o tratamento cirúrgico não requer urgência. Devem ser consideradas as desvantagens da correção da afacia com óculos, a inconveniência da utilização de lentes de contato nesta faixa etária e as potenciais complicações da implantação da lente intra-ocular (LIO) num olho em crescimento e com maior reatividade tecidual; segundo alguns autores, a LIO está contra-indicada. Nos quadros não evolutivos a cirurgia é eletiva e depende da alteração apresentada pela criança. As melhores condutas são a correção óptica, os tratamentos oclusivos alternantes ou a oclusão do olho que possui melhor visão. Em cataratas congênitas totais ou com comprometimento importante do eixo visual, seja mono ou bilateral e não acompanhada de outras lesões oculares ou extra-oculares, a decisão cirúrgica deve ser a mais precoce possível. Para obter melhores resultados, o tratamento cirúrgico e o acompanhamento pós-operatório são fundamentais. Com o objetivo de reduzir os índices de sinéquias posteriores, tem sido realizado tratamento precoce das membranas pupilares com YAG-laser. Utilização das lentes intra-oculares Na utilização das lentes intra-oculares considera-se que ao nascimento o comprimento axial é, em média, 17 milímetros (mm) e na idade adulta em torno de 24 mm, pois a determinação do poder dióptrico da lente intra-ocular depende do crescimento ocular. A conseqüência da implantação precoce da lente intra-ocular em um olho em crescimento é a miopia acentuada, que no pós-operatório deve ser identificada e corrigida com a finalidade de evitar comprometimento visual irreversível. No Serviço de Córnea e Catarata do HSG-UFMG se adota a seguinte conduta no cálculo da lente intra-ocular:
· Até dois anos de idade: hipocorreção de 20%;
· De dois a oito anos de idade: hipocorreção de 10%.
A hipocorreção tem por objetivo a hemetropia, levando em consideração o crescimento fisiológico dos olhos.
Terapêutica cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos, na abordagem da catarata congênita, estão em desenvolvimento com o advento de instrumentos automatizados.
Capsulorrexe primária associada a vitrectomia
No passado, o procedimento de capsulorrexe primária associada a vitrectomia era realizado pela via pars plana e atualmente a via de acesso é a límbica. Em casos de opacificação densa da cápsula posterior, em pacientes menores de cinco anos, a capsulorrexe posterior primária (CPP) com vitrectomia anterior pode ser uma opção. A capsulorrexe realizada pela radiofreqüência, descrita pela primeira vez em 1984, possibilitou a atuação na cápsula posterior pela via límbica, sendo o procedimento de maior segurança. Além disso, com a utilização nos casos em que havia fibrose ou opacificação densa da cápsula anterior e/ou posterior, o procedimento se mostrou eficaz. O método em questão utiliza corrente de alta freqüência (500 Hz) para a coagulação e corte da cápsula. As complicações no pós-operatório apresentam uma incidência reduzida no procedimento de capsulorrexe primária associada a vitrectomia. Todavia, estudos demonstraram que há uma perda da elasticidade dos bordos de até 50%, o que torna esta borda mais propensa à ruptura.
Facoaspiração
A técnica de facoaspiração, realizada com a ultra-sonografia, permite aspirar a catarata de crianças. Para a execução da facoaspiração é necessária incisão da córnea ou da esclera de aproximadamente três a quatro milímetros, local em que pode ser feita a colocação da lente intra-ocular. Deve-se associar a capsulotomia posterior com o objetivo de evitar opacificação no futuro, levando o paciente a uma nova intervenção cirúrgica, pela perda do eixo visual.
Conduta no pós-operatório
O manejo pós-operatório se realiza com o uso de corticóides, antibióticos tópicos e também midriáticos, que possuem por finalidade a prevenção de sinéquias posteriores. A reabilitação visual, importante no pós-operatório, é baseada em três aspectos:
1. Correção da ametropia residual a partir da correção óptica, seja com lentes de contato ou óculos;
2. Tratamento da ambliopia e preservação da acuidade visual;
3. Correção das anomalias associadas, como glaucoma, estrabismo, alterações da córnea, dentre outras.
Complicações
A catarata pediátrica apresenta complicações pós-operatórias pela fixação da lente intra-ocular no sulco ciliar, como captura pupilar, sinéquias posteriores e uveíte. Com relação à uveíte e ao descolamento de retina são consideradas complicações graves, porém de ocorrência pouco freqüente.
Como complicações pós-operatórias, a opacificação secundária da cápsula posterior apresentou prevalência, em estudos clínicos, inversamente proporcional à idade. Esta complicação implica em dificuldades de se proporcionar reabilitação adequada, agravando a ambliopia. A opacificação parece decorrer da proliferação de células epiteliais do cristalino na cápsula posterior e/ou na hialóide anterior. Vijayalakshmi P. et al. encontraram, em seu estudo sobre o resultado visual da cirurgia de catarata em crianças com síndrome de rubéola congênita, edema de córnea transitório em 45,0% dos olhos, glaucoma em cinco (12,5%) olhos e hifema em um (2,5%) olho.
O glaucoma pode ser uma complicação tardia da catarata congênita. Por isso o seguimento pós-operatório, em especial na primeira década, é importante, pois a identificação das complicações precocemente pode facilitar a abordagem terapêutica. O estudo de Watts P. et al sugere que as primeiras duas semanas de vida são o período mais favorável para se reduzirem as complicações pós-operatórias resultantes da cirurgia de catarata congênita, em crianças com até 12 semanas de vida.
Prognóstico
Os fatores que estão relacionados a um melhor ou pior resultado, mediante a terapêutica adequada, são:
1. A reação inflamatória, que nas crianças costuma ser de maior intensidade, dificultando não só o tratamento, como também o pós-operatório, o que independe da técnica cirúrgica;
2. A opacificação da cápsula posterior do cristalino;
3. O crescimento axial do olho, principalmente durante os dois primeiros anos de vida, condicionando maior dificuldade para selecionar o poder ideal da lente intra-ocular.
Além disso, a precocidade no diagnóstico e tratamento, associada à melhora das técnicas cirúrgicas, permite a recuperação da capacidade visual, contribuindo para um bom prognóstico.
Referências
Adam Netto A, Peres SO. Catarata na infância - estudo de 106 casos. Rev Bras Oftalmol. 1998;57(12):903-8.
Brito PR, Veitzman S. Causas de cegueira e baixa visão e crianças. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(1):49-54.
DEGENERAÇÃO MACULAR
Com o passar dos anos podem acontecer algumas mudanças em uma das camadas do fundo do olho, na área central da retina chamada mácula. Uma dessas alterações pode levar à deformação e diminuição da qualidade de nossa visão. A perda da visão, nestes casos, acontece geralmente em pessoas mais idosas, é a chamada degeneração macular senil. A degeneração macular senil ou relacionada com a idade, não apresenta dor ou qualquer desconforto em sua evolução. A pessoa percebe uma diminuição lenta e gradual de sua visão central, ou seja, daquilo que olha diretamente, mantendo sua visão mais lateral, ou periférica, sem alterações. A degeneração macular não leva à cegueira, mas pode prejudicar muito a visão, a ponto de comprometer o desempenho de muitas atividades. Existem duas formas de degeneração macular, uma chamada seca e outra úmida, que podem evoluir de maneira mais ou menos rápida, de acordo com algumas características avaliadas através de exames.
COMO TRATAR?
Embora ainda não exista cura definitiva, alguns cuidados e tratamentos podem ser tomados para controlar e tratar as complicações da degeneração macular e retardar a evolução da doença. Existem também novos medicametos que auxiliam na manutenção de uma melhor qualidade visual.
Hoje em dia com o aumento da sobrevida do brasileiro torna-se importante a prevenção para que a qualidade de vida e a visão não sejam afetadas. “A visão é o sentido do ser humano responsável por 85% a 90% do nosso relacionamento com o meio ambiente, com a vida; por isso é importante a prevenção e o diagnóstico precoce de possíveis doenças na visão”, ressalta o Dr. Leôncio Queiroz Neto, médico do Instituto Penido Burnier.
Embaçamento da visão central, dificuldade para ler, escrever, costurar e de realizar outras atividades que exijam visão em detalhe podem ser os sintomas da degeneração macular. A degeneração macular é uma doença em que o afinamento e o rompimento da retina prejudicam o funcionamento da mácula (parte sensível responsável pela nitidez, detalhamento, percepção de cores e visão para leitura).
Principal causa de cegueira no mundo, em faixas etárias acima de 50 anos, estima-se que a degeneração macular atinja 30 milhões de pessoas em todo mundo. Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia, no Brasil, são cerca de 10% da população, entre 65 e 74 anos; e 25% acima de 75 anos sofrem com a doença.
Existem diversos tratamentos sob pesquisa, mas nenhum ainda eficaz para reverter ou deter a degeneração macular do tipo atrófica ou seca (mais de 80% dos casos detectados), esse tipo evolui lentamente para a perda parcial da visão.
Os especialistas estimam que 70% dos casos de cegueira são evitáveis. Sem contar que é possível recuperar até 50% deles.
O Dr. Leôncio Queiron Neto ressalta que além da degeneração macular, a catarata e o glaucoma também afetam as pessoas na terceira idade. A catarata é a turvação progressiva do cristalino, o que interfere na absorção da luz que chega a retina causando uma visão progressivamente borrada. A doença pode ter várias causas: traumática, congênita, por uso de medicamentos e inflamatória, porém a causa mais comum é aquela relacionada a idade. Estima-se que mais de 50% das pessoas acima de 60 anos e algumas mais jovens sofram de catarata.
Causado por diferentes enfermidades, o glaucoma é o aumento da pressão ocular provocado por um bloqueio ao fluido no interior do olho. Essa elevação da pressão do olho comprime as células nervosas, o que as danifica e eventualmente causa sua morte. A morte dessas células resulta em perda visual permanente, afetando o campo visual do paciente, restringindo a sua visão periférica.
Sob o risco de adquirir glaucoma estão pessoas acima de 45 anos, com histórico familiar da doença, pressão intra-ocular atipicamente elevada, descendentes das raças africana ou asiática, com diabetes, miopia, incluindo quem faz uso prolongado de corticóides ou tem alguma lesão ocular prévia.
Onde a maculopatia relacionada à idade é deflagrada
- A mácula é a região mais central da retina, o revestimento no fundo dos olhos. Ela é responsável pela visão central e capta detalhes de todos os objetos na mira do nosso olhar.
- Com a idade, surgem vasos bem nessa área. Essa invasão não acontece impunemente: os cones são prejudicados de maneira irreversível.
