A Síndrome de Marfan é uma doença do tecido conjuntivo descrita por um pediatra francês, Antoine Bernard-Jean Marfan, em 1896. Com este primeiro relato e outros subseqüentes, ficou estabelecido que se tratava de uma doença genética com transmissão autossômica dominante, com expressividade variável intra e inter familial, sem predileção por raça ou sexo, que mostra uma prevalência de 1/10.000 indivíduos. Aproximadamente 30% dos casos são esporádicos e o restante familiar. Em outras palavras, sabemos que a doença é genética porque podem existir várias pessoas afetadas na família e denomina-se autossômica dominante porque apenas uma mutação em um dos alelos é necessária para ocorrerem as manifestações clínicas. Todos nós temos 46 cromossomos (o conjunto de material genético), ou seja, 23 pares de cromossomos, um herdado da mãe e o outro do pai. Esses pares de cromossomos são iguais e os genes ocupam sempre o mesmo lugar em ambos.
Cada gene que ocupa o mesmo lugar é chamado de alelo. Assim, uma mutação (alteração no código genético) em apenas um dos alelos é necessária para observarmos as características clínicas em uma doença autossômica dominante. Esta mutação pode ter sido herdada, e então ou o pai ou a mãe deve ter manifestações clínicas também, ou ter acontecido pela primeira vez, à qual chamamos de mutação nova. Uma vez portador da mutação e das características clínicas a chance de transmiti-la para os filhos é de 50%.
A síndrome de Marfan pode afetar todos os sistemas do corpo humano.
Nenhum tratamento curativo está disponível para a condição. Nesse sentido, a conduta enfoca a prevenção de complicações e tratamento sintomático.
Como características da Síndrome de Marfan podem ser citadas (embora não obrigatórias em todos os pacientes):
• Estatura elevada com membros longos e finos, hipotonia muscular, estrias em região de deltóide e peitoral;
• Aracnodactilia (dedos longos e finos) pés planos, frouxidão articular com escoliose e cifose, pectus escavatum ou carinatum, fácies alongada com palato estreito, fenda palatina, hemivértebras;
• Subluxação de cristalino (geralmente para cima), miopia, descolamento de retina, catarata, glaucoma estrabismo, coloboma de íris;
• Hérnia diafragmática, malformação pulmonar contribuindo para pneumotórax espontâneo, apnéia do sono;
• Dilatação com ou sem dissecção da aorta ascendente, regurgitação aórtica secundária, prolapso de válvula mitral, disritmia ventricular.
• Hérnias inguinal ou femoral, meningomielocele, rotação incompleta do cólon;
• Possibilidade de comprometimento neuropsicológico com incapacidade de aprendizado e distúrbio de atenção, inteligência normal, esquizofrenia.
Recomendações gerais para seguimento de pacientes com Síndrome de Marfan:
Ao nascimento ou na infância por ocasião do diagnóstico
• Avaliação cardiológica – Ecocardiograma (caso haja cardiopatia congênita seguir orientação do cardio-pediatra);
• Avaliação Oftalmológica;
• Avaliação de hérnias inguinais – encaminhamento ao cirurgião pediátrico;
• Acompanhamento do desenvolvimento motor (pela hiperextensibilidade articular e pés planos);
• Avaliação Genética para aconselhamento familiar.
Anualmente entre 1 e 8 anos:
• Avaliação Oftalmológica (caso haja alteração seguir orientação do oftalmologista);
• Avaliação cardiológica;
• Avaliação odontológica (maloclusão dentária);
• Avaliação ortopédica (pés planos, alterações articulares).
Aos 3 anos:
• Inserção na Pré-escola;
Aos 5-6 anos:
• Inserção na escola;
Anualmente após 8 anos:
• Avaliação Oftalmológica (caso haja alteração seguir orientação do oftalmologista);
• Avaliação cardiológica;
• Avaliação odontológica (maloclusão dentária);
• Avaliação ortopédica (pés planos, alterações articulares);
• Evitar esportes de alto impacto e/ou colisão.
A partir dos 12 anos ou ao longo da adolescência: AGENDAR CONSULTA COM GENETICISTA CLÍNICO
• Aconselhamento Genético e orientações quanto aos riscos de transmissão da condição para a prole e da gestação em pacientes com Síndrome de Marfan
Por possuirem uma mutação gênica com padrão de herança autossômico dominante a probabilidade para filhos com a Síndrome de Marfan é de 50% (o risco de recorrência é de 50% para cada gestação). A gestação em mulheres com a Síndrome de Marfan merece atenção específica. Embora a maioria das mulheres com a condição (síndrome de Marfan) não apresente complicações durante a gravidez e o parto, pode haver maior risco de problemas na região da artéria aorta nesse período devido às alterações hormonais, de volume e débito cardíaco. Também pode haver risco maior de partos prematuros por ruptura prematura de membranas.
Sabendo que um determinado gene seria o responsável por estas manifestações clínicas e que um gene sempre comanda a fabricação de uma proteína, os pesquisadores se concentraram em descobrir que proteína seria comum aos ossos, olhos e coração, e no final dos anos 80 descobriram a existência de uma proteína chamada fibrilina, que faz parte do tecido de sustentação dos órgãos. Ela está presente em grande quantidade nos ligamentos que unem os ossos nas articulações e seguram as lentes dos olhos, chamadas de cristalino, ssim como na camada interna das artérias, principalmente da maior artéria do corpo humano, chamada de aorta.
Quando a fibrilina está deficiente os ligamentos e as artérias tornam-se flácidos. A flacidez nos ligamentos articulares leva a hipermobilidade articular e a uma perda na contenção do crescimento dos ossos. Desta forma, eles crescem demais e deformam-se. Por sua vez, o ligamento de sustentação do cristalino frágil leva à mobilidade da lente (subluxação) podendo até se romper (luxação). No coração, o sangue que sai com muita força a cada batimento cardíaco é ejetado diretamente na aorta e esta vai se dilatando e pode até chegar a romper-se.
Através de técnicas de pesquisa do DNA em famílias chegou-se à conclusão de que o gene que fabricava a fibrilina estava localizado no cromossomo 15 e posteriormente, em 1993, uma pesquisadora brasileira, Dra. Lygia Pereira, conseguiu obter toda a seqüência do gene e dar o nome de fibrilina-1 (FBN-1). Dra Profª PHD Ana Beatriz Este gene é muito longo, constituído por 65 seqüências codificadoras chamadas éxons. Desde esta data, foram identificadas mais de 200 mutações diferentes entre elas as relatadas por um estudo brasileiro concluído em 1997 pela Dra. Ana Beatriz A. Perez. Apesar dos esforços pouco se descobriu sobre a correlação entre as diferentes mutações e as manifestações clínicas. Até o momento sabe-se que mutações no meio do gene causam uma forma da doença muito grave, chamada até de letal porque a criança já nasce com dilatação da aorta e demais características. Na região final do gene as mutações parecem correlacionar-se com quadros clínicos leves. Além disso, as mutações são quase sempre exclusivas de uma determinada família.
O estudo do gene permitiu também aos pesquisadores a constatação de que quadros parecidos e muitas vezes caracterizados por uma única manifestação clínica apresentavam mutação no gene fibrilina-1. Nesse momento nasceu o conceito das “fibrilinopatias”, ou seja, doenças causadas por mutações no gene fibrilina-1, que podem ter uma combinação diferente dos sintomas da Síndrome de Marfan clássica assim como estar associadas com manifestações menos comuns ou não relacionadas a princípio. A análise molecular do gene ainda é difícil, uma vez que seqüenciar ou ler o gene todo é muito trabalhoso, demorado e caro. Ao mesmo tempo, os métodos de identificação de suspeita de mutação mais comuns identificam aproximadamente 20% das mutações e métodos como o dHPLC são muito caros e de difícil acesso.
A válvula mitral encontra-se localizada entre o ventrículo e o átrio esquerdos e sua função é deixar passar adiante o sangue na direção do ventrículo esquerdo e não permitir seu retorno ou refluxo ao átrio. Na Síndrome de Marfan, a válvula mitral, freqüentemente, se apresenta alterada, espessada, redundante e com prolapso de parte dela para o interior do átrio esquerdo. Este prolapso pode levar a disfunção importante da válvula com vazamento ou refluxo significativos. Estas alterações são avaliadas através do exame clinico e do ecocardiograma, e também são passiveis de correção cirúrgica. Uma possível complicação do prolapso valvar mitral é a endocardite, ou seja, a infecção bacteriana da própria válvula mitral, motivo pelo que se recomenda a profilaxia para endocardite através da administração de antibióticos antes de qualquer procedimento médico como uma extração dentária ou uma cirurgia.
São mais suscetíveis a cáries e doença periodontal. O tecido conjuntivo é afetado, provocando alterações na arcada e no palato. Isso afeta diretamente os dentes e suas funções. O palato (região do céu da boca) em forma de V, provoca apinhamento dental, mordida cruzada e, comumente, desvio do alinhamento normal. Há maior ocorrência de maloclusão classe II.
As pessoas com síndrome de Marfan têm as maxilas estreitas e palato em formato de ogiva. Estes formatos podem criar problemas dentais e ortodônticos. Para uma eficaz correção dos dentes, você deve informar ao dentista que seu filho é portador da síndrome. Os pacientes com prolapso da válvula mitral e/ou válvulas artificiais de coração estão em risco de contrair endocardite(infecção do coração e das válvulas do coração) ao fazer cirurgias dentais. Antes de qualquer procedimento cirúrgico, o médico ou dentista devem ser informados, caso você seja portador da síndrome de Marfan. Assim, você será medicado corretamente. Existem tratamentos profiláticos para endocardite.
Todos que possuem síndrome devem ter uma correta higiene bucal diária para evitar complicações quanto a endocardite. Os cuidados na prevenção são essenciais no tratamento odontológico. Um desses cuidados é a antibioticoterapia profilática (tomar antibiótico antes do tratamento odontológico). Cirurgião-Dentista e Cardiologista devem trabalhar em conjunto. É muito importante realizar o maior número possível de intervenções por visita ao consultório a fim de diminuir a ingestão de antibióticos. A prevenção de cárie e doença periodontal torna-se primordial, desde a boa escovação, uso de fio dental, bochechos com flúor e a troca freqüente de escovas. Isso porque as bactérias se alojam na escova, tornando risco de infecção gengival e até mesmo endocardite.
A Aorta
A artéria aorta é a maior e principal artéria que sai do coração. Ela conduz o sangue oxigenado para o resto do organismo e com este fim a aorta recebe com cada batimento cardíaco o fluxo sanguíneo proveniente do coração. No curso da vida a aorta deve acompanhar o crescimento do individuo. Acontece que, na Síndrome de Marfan, devido ao esforço constante a que ela e submetida e a debilidade da parede aórtica decorrente do defeito na fibrilina, a largura da aorta, especialmente na porção inicial pode apresentar um crescimento excessivo, predispondo a várias complicações potencialmente graves, como a dissecção aórtica ou a insuficiência da válvula aórtica (a válvula aórtica forma parte da porção inicial da artéria aorta). Estas alterações aparecem mais freqüentemente a partir da terceira década de vida, porém, podem ocorrer mais precocemente. Eventualmente os pacientes portadores da Síndrome de Marfan necessitam da correção cirúrgica destas complicações. Por este motivo, se não existe contra-indicação, todos os pacientes portadores da Síndrome de Marfan devem receber medicação para diminuir a freqüência e a força dos batimentos cardíacos, no caso, são utilizados os betabloqueadores tais como o atenolol ou propranolol.
Valvula Mitral Marfan
Embora raros, nos casos pode haver também problemas de mal funcionamento na vávula tricúspide e pulmonar junto com as limitações de ordem ortopédica, as alterações na aorta constituem-se motivos pelos que a prática de exercícios físicos competitivos é desaconselhada para todos pacientes da Síndrome.
Alterações Cardiovasculares
Coração Marfan A Síndrome de Marfan ocasiona em uma importante parcela dos pacientes problemas na aorta e na válvula mitral. Ambas estruturas possuem uma grande quantidade de fibrilina, proteína defeituosa na síndrome. A fibrilina forma parte das fibras elásticas e contribui na sustentação da parede aórtica e da válvula mitral, conseqüentemente todo paciente portador da Síndrome de Marfan deve ser avaliado periodicamente por um cardiologista, na procura de alterações, em especial na aorta e na válvula mitral.
Folhetos informativos
Síndrome de Marfan - Associação Marfan -- Brasil –
Estudos sobre síndrome de Marfan www.marfan.com.br/
