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quarta-feira, 30 de março de 2011

RETINOSE PIGMENTAR

É uma doença genética que afeta a retina e o nervo óptico causando uma importante baixa visual. Na retinose pigmentar ocorre uma alteração em algumas células da retina, chamadas de cones e bastonetes. Essas células são responsáveis por transformar a luz em impulsos nervosos que serão levados ao cérebro para a formação das imagens. Na retinose pigmentar essas células vão sendo progressivamente lesadas e a visão vai piorando aos poucos. Inicialmente a visão noturna e a visão periférica é que são comprometidas; constitui –se  de um grupo de doenças da retina com caráter de degeneração gradativa das células sensíveis à luz. Pessoas afetadas podem ter dificuldade de enxergar em locais com pouca luminosidade ou claridade excessiva; as pessoas com retinose esbarraram facilmente em objetos fora de seu campo visual. Embora seja uma doença rara, estima-se que existam mais de 40 mil pessoas com retinose pigmentar no Brasil.
 
CAUSA

A retinose pigmentar tem origem genética ou seja, o problema está nos genes, nas células. Como todo problema  genético, a retinose passa dos pais para os filhos, é causada por inúmeras mutações genéticas, hereditárias e relacionada a fatores ambientais (estresse, tabagismo, medicamentos etc.). Geralmente a retinose pigmentar de tipo dominante tende a se manifestar de forma mais branda do que alguns tipos de caráter recessivo. Porém algumas pessoas apresentam retinose pigmentar sem ter nenhum caso na família. Isso acontece porque pode ocorrer uma mutação genética na hora da formação das células ainda na vida embrionária, ou também porque os pais tinham o gene da doença mas não manifestaram os sintomas. Já foram identificados mais de 40 genes causadores da retinose pigmentar. Para uma pessoa ter retinose pigmentar ou ela teve uma mutação genética ou herdou os genes da doença de um dos seus pais. O padrão de herança genética é variado, podendo ser autossômica recessiva (maioria dos casos), autossômica dominante ou recessiva ligada ao cromossomo X. Todo paciente com retinose deve fazer um aconselhamento genético quando quiser ter filhos para saber as chances de transmiti - las aos seus descendentes.

QUADRO CLÍNICO  

 A piora da visão noturna ocorre no final da infância, no campo visual durante a adolescência e piora da visão central na idade adulta. Isto ocorre porque as células da retina responsáveis pela visão noturna, chamadas bastonetes, são as primeiras a serem acometidas pela doença. Sua progressão  é lenta o diagnóstico é feito com o exame de fundo de olho, que apresenta características típicas das distrofias de retina e confirmado com exame de eletrofisiologia ocular, chamado eletro-retinograma multifocal (ERG multifocal). Fotografias da retina, campo visual e OCT (tomografia de coerência óptica) também ajudam a documentar a doença e identificar complicações. 

DIAGNÓSTICO

Através de um exame de fundo de olho o oftalmologista é capaz de identificar alterações típicas da retinose pigmentar. A principal delas é a presença de pequenos pontos pretos na retina chamados “espículas ósseas”. Também são típicos o afinamento dos vasos da retina e a palidez do nervo óptico. Exames mais específicos que auxiliam o diagnóstico e avaliam a gravidade da doença são eletrorretinograma (ERG multifocal) e o potencial visual evocado (PEV). Esses são exames complexos, chamados de eletrofisiologia ocular, mas que se bem feitos podem auxiliar bastante o oftalmologista.


Outro exame que pode ajudar é o de campo visual para documentar a progressão da doença e o OCT (tomografia de coerência óptica) que ajuda na detecção do edema macular, que ocorre em fases mais avançadas e compromete bastante a visão. Sendo  uma doença genética, ela pode passar de pai (ou mãe) para filho (ou filha). Como já dito antes, toda pessoa com retinose pigmentar deve fazer um aconselhamento genético quando quiser ter filhos para saber as chances de transmitir a doença aos seus descendentes. A retinose pigmentar propriamente dita só afeta os olhos. No entanto, algumas pessoas manifestam alterações também em outros órgãos (ouvidos por exemplo). São as chamadas síndromes. Doenças que afetam vários órgãos e também afetam os olhos na forma de retinose pigmentar. Podemos citar como exemplo Sindrome de Bardet-Bidl, Sindrome de Usher, Síndrome de Cockayne entre outras. Todo paciente com retinose pigmentar deve fazer uma avaliação auditiva.

Tratamento da retinose pigmentar

Apesar de todos os estudos e pesquisas feitos ainda não existe um tratamento específico para a retinose pigmentar. No entanto, o futuro é promissor. Novas pesquisas com terapia genética e uso de células tronco tem sido feitas e poderão interromper o processo de deteriorização das células da retina e até recuperar as células que já foram lesadas. Os resultados iniciais tem sido animadores mas nesse momento ainda não estão disponíveis para uso. Em fases muito avançadas alguns pesquisadores tem utilizado uma técnica de implante de um “chip eletrônico na retina”, uma espécie de olho biônico. Os resultados ainda são muito iniciais para dizer se funciona mesmo ou não, mas é mais uma esperança. A suplementação alimentar com vitamina A (palmitato de retinol) em altas doses pode ajudar a retardar a progressão da doença, embora isso ainda não seja um consenso entre os pesquisadores e estudiosos do assunto. No entanto, não tome esses remédios por conta própria. Sempre procure a orientação de um médico. A vitamina A em altas dosagens pode causar problemas. O uso de suplementação de Omega 3 também tem tido resultados controversos. Alguns estudos mostraram benefício mas outros mostratram não ter nenhuma alteração ou evolução da doença. O mesmo vale para a vitamina C (ácido ascórbico). Alguns pesquisadores sugeriram que alguns medicamentos devem ser evitados em pacientes com retinose pigmentar porque podem acelerar sua progressão. São elas: Isotretiniona (Roacutan), que é um medicamento usado para acne (espinha); Viagra e similares, usado para disfunção erétil. As pessoas com retinose pigmentar podem apresentar edema de mácula e nesses casos, o uso de medicamentos específicos para o edema macular (avastin e lucentis) podem ajudar a melhorar a visão, mesmo que parcialmente é comum o aparecimento de catarata ocorre de forma precoce e a cirurgia pode ser necessária. Em casos extremos, onde a visão atingiu níveis subnormais o uso de óculos especiais, lupas, lentes de aumento etc… podem pelo menos restaurar parte da visão permitindo que a pessoa leia determinados textos ou assista televisão. São os chamados auxílios para baixa visão. Alguns desses experimentos já foram realizados  aqui no Brasil mas ainda em número reduzido de casos e com pouco tempo de acompanhamento o que inviabiliza o uso desses tratamentos de forma rotineira.


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segunda-feira, 28 de março de 2011

AMAUROSE CONGÊNITA DE LEBER

 A doença de Leber é uma atrofia do nervo óptico, irreversível, resultante de uma mutação genética e que se manifesta, principalmente, nos homens, sendo as mulheres transmissoras, é um tipo de distrofia retiniana, com herança autossômica recessiva, que causa cegueira infantil.  A doença manifesta-se por rápida perda de visão central, afeta os dois olhos simultaneamente ou sequencialmente e, a  perda de visão completa ocorre em dois ou três meses. A recuperação de uma visão útil num ou nos olhos pode acontecer anos depois, em 10% dos doentes é a designação de um grupo de distrofias retinianas de acometimento precoce, de caráter hereditário, caracterizada por deficiência visual moderada a severa identificada nos primeiros meses de vida, nistagmo, respostas pupilares pobres. A partir do locus alterado são descritas 5 formas da doença: Na maior parte dos caso a transmissão é de modo autossômico recessivo, apesar de casos descritos com transmissão dominante, e a heterogeneidade dos achados descritos na literatura reforça a impressão de que não de trata de uma entidade única.  Há uma baixa acuidade visual variável em pessoas com Amaurose Congênita de Leber, de 20/80 até a percepção luminosa, podendo apresentar-se ao nascimento ou nos primeiros dez anos de vida associada à retinose pigmentar, redução do campo visual (campo tubular), nistagmo (tremor dos olhos), cegueira noturna, não-detectável ou grave redução das respostas à eletroretinografiaSão descritos vários achados associados à ACL ( Amaurose Congênita de Leber), oculares, renais e neurológicos entre outros.

Características clínicas

Durante os primeiros meses de vida os pacientes desenvolvem nistagmo ou "roving eyes". A acuidade visual varia de 20/200 a ausência de percepção luminosa; raramente é melhor que 20/200 (6% 20/50). Outros achados oculares são hipermetropia, estrabismo, ceratoglobo, catarata, ceratocone, blefarofimose, microcórnea, buftalmo, oftalmoplegia externa, fotofobia não relacionada à alterações corneanas. 

Neurológicas

Não existe na literatura consenso quanto ao binômio disfunções do Sistema Nervoso Central e Amaurose de Leber. Tipicamente a criança com cegueira congênita apresenta hipotonia, atraso na aquisição dos marcos do desenvolvimento motor e dificuldades de orientação e mobilidade que podem resultar exclusivamente da privação sensorial em períodos críticos do desenvolvimento, sem outras disfunções associadas do SNC. Nas pessoas com A. de Leber, embora estes sejam achados esperados devido à deficiência visual, são também descritos defeitos estruturais do SNC. Alguns destes achados não apresentam relação clara com o retardo mental, o atraso neuromotor ou ainda com o quadro oftalmoscópico, dilatação ventricular moderada, alargamento de sulcos, malformações cerebrais menores diversas, mas outras alterações são contudo mais importantes - hipoplasia do vermis cerebelar ou do cerebelo, encefalocele, micropoligiria e imaturidade de neurônios corticais . Inversamente, também são descritos pessoas com A. de Leber, inicialmente com diagnóstico de retardo mental que mais tarde demonstraram inteligência normal.

Uma das implicações do acometimento neurológico e psicomotor na A. de Leber diz respeito às suas possibilidades educacionais. Nickel e Hoyt  constataram que apesar das alterações neurológicas encontradas elas não necessariamente determinam retardo mental ou impossibilidade de aprendizado. O tipo de acometimento da retina e do SNC leva a pensar em alterações precoces desencadeadas por mecanismo idêntico e durante um mesmo estágio do desenvolvimento, geneticamente determinadas. Outros achados neurológicos descrito em associação à ACL são surdez (neurossensorial, não especificada, autismo, disfunção neuromuscular, hemiparesia, microcefalia, convulsões, hidrocefalia.

Evolução da acuidade visual

Em estudos onde foi possível a avaliação seriada da acuidade visual pode-se observar melhora, piora e estabilidade, sem contudo um padrão definido de evolução. Fulton e cols não encontraram associação estatisticamente significativa entre o curso da acuidade visual e dados clínicos como grau de hipermetropia, severidade das anormalidades de fundo de olho e "status"complicado/não complicado. Para se conhecer a acuidade visual - pontual ou sua evolução de pessoas com A. Leber, esta deve ser avaliada. 

Diagnóstico diferencial

Uma vez que o mecanismo da doença ainda não é conhecido, a ACL é um diagnóstico de exclusão, além de não ser definitivamente um fato consumado. Alguns pacientes com diagnóstico inicial de A. Leber posteriormente recebem outros diagnósticos (cegueira noturna estacionária congênita, acromatopsia, retinose pigmentar infantil, assim como o inverso também é descrito na literatura.  Lambert e cols e Casteels e cols ressaltam que crianças com diagnóstico de Leber devem ser observadas quanto a atraso no desenvolvimento neuro psicomotor e caso este ocorra mais acentuadamente que o esperado pela deficiência visual outros diagnósticos devem ser pesquisados.

Discussão

A conduta junto a pessoas com A. de Leber será norteada pela idade do paciente e pelo motivo que o levou à consulta investigação de nistagmo (no 1° ano de vida), desatenção visual, atraso do desenvolvimento ou reabilitação a partir de um diagnóstico. Na avaliação visual destas pessoas quanto mais informações subjetivas e objetivas obtivermos sobre o seu status visual, mais subsídios serão obtidos no planejamento da reabilitação e no acompanhamento da doença propriamente dita. A avaliação da acuidade visual, como já foi mencionado, é importante, apesar de nem sempre conseguirmos realizá-la com os testes de olhar preferencial ou tabelas de optotipos. Pode – se, entretanto, avaliar o desempenho visual nestes casos, observando a atenção, o interesse por objetos apresentados, o acompanhamento de objetos, da face do examinador, contato visual, respostas como o sorriso, percepção de objetos no espaço, etc. Em casos mais difíceis podemos proceder a avaliação à penumbra, com objetos iluminados ou com brilho.

O restante da avaliação oftalmológica deve também ser o mais completa possível, devido aos achados oculares descritos que podem corroborar o diagnóstico, interferir no desempenho visual (ceratocone, alta hipermetropia, catarata, por exemplo) ou ainda que levem a outras hipóteses diagnósticas. 
Os exames eletrofisiológicos são importantes, assim como exames de imagem do SNC, entretanto um ERG extinto não determina que a estimulação visual não seja indicada. Mais recentemente o potencial evocado visual de varredura vem sendo utilizado para a estimativa da acuidade visual em crianças, mas pode ser não confiável em pacientes com nistagmo ou com o eletroencefalograma muito alterados. Crianças com deficiência visual moderada a severa tendem a apresentar melhor acuidade visual quando avaliada pela técnica de olhar preferencial.
Quanto às condutas médicas, além o tratamento de condições associadas (catarata, estrabismo, buftalmo, etc), é muito importante a atenção às ametropias presentes, principalmente a alta hipermetropia. Mesmo com respostas visuais pobres, a prescrição da correção óptica deve ser considerada. Algumas vezes, se há uma dificuldade de acomodação podemos realizar uma hipercorreção com a finalidade de estimulação para perto - principalmente  nos  nos bebês. 
A estimulação visual em geral não é realizada pelo oftalmologista, mas a orientação da família e o trabalho em parceria com o profissional responsável são essenciais. Diferentemente do adulto, onde as funções visuais já estão consolidadas, o lactente está num período crítico de desenvolvimento destas funções, que dependem de condições favoráveis para seu acontecimento. A criança aprende a ver com a experiência visual e é este sentido - a visão - o principal motivador do desenvolvimento global, especialmente o motor.  Além de graves atrasos globais do desenvolvimento, o lactente com experiências visuais pobres pode ainda desenvolver mecanismos compensatórios indesejáveis como os maneirismos (sinal óculodigital, auto-estimulação sonora, desvios comportamentais), trabalhados também na estimulação. Na realidade o termo habilitação visual é mais apropriado no que diz respeito a este trabalho e quanto mais precoce seu início melhor será o seu funcionamento ao longo da vida.
Nas demais faixas etárias o trabalho de reabilitação será pautado pela visão residual e pelas necessidades do paciente, o que também dependerá do seu nível cognitivo e dos resultados da estimulação precoce. Muitas vezes a visão muito baixa impossibilita o uso de recursos ópticos, sendo necessários recursos de substituição; o treinamento em orientação e mobilidade também deve ser lembrado. Como A. de Leber pode cursar com piora das funções visuais as necessidades das pessoas acometidas pela Sindrome podem se modificar ao longo do tempo. 

Conclusão

Pacientes com nistagmo, alterações do desempenho visual e sem alterações fundoscópicas podem ser pessoas com Amaurose de Leber. O ERG é importante no diagnóstico diferencial. Quanto à acuidade visual, apesar de seu importante comprometimento, deve ser sempre e repetidamente avaliada  não existe um padrão esperado de sua evolução. Quanto ao comprometimento do SNC não existe um consenso, mas algumas alterações estruturais podem ser efetivamente encontradas. 
Quanto à capacidade cognitiva, das pessoas com leber parecem ser semelhantes a outras crianças com cegueira congênita e por isso devem ser adequadamente habilitados, apesar de casos descritos de retardo mental em graus variáveis. 


jornalvoxpopuli.com.br
gruporetina.org.br

domingo, 13 de março de 2011

PREVENÇÃO DA DEFICIÊNCIA VISUAL

Será usado o nascimento como ponto de referência. Assim teremos as causas PRÉ-NATAIS (as que incidem antes do nascimento), As PERINATAIS ( que incidem a partir do momento do parto até as primeiras horas de vida) e as causas PÓS-NATAIS (depois do nascimento).

AS CAUSAS PRÉ-NATAIS

São genéticas, ocorrem por alterações de genes ou cromossomos, de forma acidental ou hereditáriamente transmitidas. Podem ser algumas delas: Síndrome de mau formações múltiplas, infecciosas: como rubéola, toxoplasmose, sífilis, citamegalovirose. Problemas na gestação: doenças como (diabetes e pressão alta), glaucoma, catarata.
Causas PERI-NATAIS: ocorridas a partir do momento do parto, como a prematuridade (quando o bebê nasce antes da data esperada); Fototerapia, indicada nos casos graves de icterícia, pode ser também responsável por deficiência visual grave.
CAUSAS PÓS-NATAIS:

Desnutrição infantil: privação sócio econômica cultural, isto é, além de falta de alimentação adequada, falta de estimulação necessária ao seu desenvolvimento. Infecções do sistema nervoso central e periférico: Meningites, encefalites, septicemias (infeções generalizadas), poliomielite. Traumatismo craniano e ocular: por quedas, acidentes de transito, espancamentos, entre outros. Tumores no cérebro, no ouvido interno ou no globo ocular.
Exija que sejam feitos testes preventivos em seu bebê, como o APGAR por exemplo. Tenha cuidados adequados, proporcionando amparo afetivo e ambiente propício para seu desenvolvimento.

Teste de Apgar

Esse teste, desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar, uma anestesiologista que o desenvolveu em 1952, pode predizer melhor a sobrevivência de um bebê do que o novo teste de alta tecnologia feito no sangue do cordão umbilical.

O Apgar se baseia em observações feitas no primeiro minuto de vida e é repetido aos 5 minutos. É preciso olhar a freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, reação motora e cor, que indica a quantidade de oxigênio que atinge a pele. Cada um recebe uma nota que varia de 0 a 2. Um total de 7 ou mais indica uma condição excelente. Um total de 3 ou menos indica problemas graves e alto risco de óbito.

Que exames médicos ajudam a detectar a ocorrência de deficiências?

No Estado de São Paulo, existem leis que tornam obrigatória a realização de exames para detectar a fenilcetonúria e o hipotireoidismo congênito, a credetização (limpeza dos olhos ao nascimento) e a vacinação (contra meningite, poliomielite e sarampo.
Em todo o Brasil, deve ser exijido do hospital o exame do pézinho,  teste da orelhinha, teste do olhinho e o  teste do apgar.
O vírus da rubéola é outro dos responsáveis pelo surgimento de deficiências visuais e auditivas durante a formação dos bebês no útero materno.
 Outros exames laboratoriais necessários para a mãe são os de urina e fezes, o da toxoplasmose e o da sífilis. da mulher entre 15 e 29 anos vacine-se.

Antes de engravidar:

Vacine-se contra a rubéola. Na gravidez ela afeta o bebê em formação, causando malformações, como cegueira, deficiência auditiva, etc). Procure um serviço de aconselhamento genético(principalmente quando houver casos de deficiência ou casamentos consangüíneos na família). Faça exames para detectar doenças e verificar seu tipo sangüíneo e a presença do fator RH.

Durante a gravidez:

Consulte um médico obstetra mensalmente; Faça exames de controleSó tome os remédios que o médico lhe receitar; Faça controle de pressão alta, diabetes e infecções; Faça uma alimentação saudável e balanceada; Não se exponha ao raio X ou outros tipos de radiação; Evite o cigarro e as bebidas alcoólicas e  evite contato com pessoas que tenham doenças infecciosas.

Os cinco sentidos
1- TÁTIL - CINESTÉSICO

Na ausência da visão, as informações mais completas e confiáveis são obtidas através do sentido tátil - cinestésico. O tato associado a cinestesia, as sensações térmicas e a percepção básica permite a criança com deficiência visual o reconhecimento, a localização e a discriminação do seu corpo e dos objetos que a cercam, estabelecendo assim, uma efetiva interação com o seu meio.

2- AUDIÇÃO

Os estímulos sonoros são uma das principais fontes de contato com o ambiente; por isto a estimulação auditiva deverá ser realizada associando-se o som ao seu respectivo significado, a fim de evitar respostas repetitivas e automatizadas, tão prejudiciais á utilização da informação auditiva como meio de aprendizagem. A audição é um sentido de extrema importância para a pessoa cega porque através da localização e discriminação dos sons ela seleciona pistas e pontos de referência que irão facilitar a sua orientação e mobilidade.

3- OLFATO

Desde cedo, a criança com deficiência visual deverá ser orientada a desenvolver e utilizar ao máximo o sentido do olfato. A identificação, discriminação e localização de odores variados (alimentos, remédios, flores e outros) permite a pessoa com deficiência visual maior domínio do ambiente, facilitando o reconhecimento de farmácias, restaurantes, etc., bem como prevenindo situações de risco – cheiro de gasolina, gás, fumaça, dentre outros.

4- PALADAR

O paladar é também um sentido importante para o desenvolvimento global da criança cega. A percepção gustativa lhe permite reconhecer, discriminar e selecionar alimentos com os principais sabores: doce, amargo, salgado, ácido e outros.

5- VISÃO RESIDUAL
Havendo indícios de que a criança possui alguma baixa visão, deverá ser encaminhada imediatamente a um programa de estimulação visual, de forma integrada as demais funções: SENSÓRIO-MOTORAS, COGNITIVAS, PSICO-AFETIVAS E SOCIAIS. Assim, a criança será motivada a usar o resíduo visual que possui com eficiência nas atividades lúdicas, de vida diária e na locomoção, garantindo futuramente a sua autonomia, independência e adequação social.
Uma criança quando nasce cega, dependerá da audição e do tato para adquirir conhecimentos e formar imagens mentais. Porém, se a criança ficou cega após os cinco anos, terá retido imagens visuais e será capaz de relacioná-las com imagens auditivas e táteis com mais facilidade. Como principais limitações da cegueira, podemos citar a privação de importantes pistas sociais (gestos, movimentos e expressões fisionômicas de outras pessoas), restrição da mobilidade independente em ambientes não familiares, impedimento de acesso direto à palavra escrita (sem a visão poderá passar a usar o Braille ou o Sorobã, que são mais demorados), dentre outras.
Além das limitações impostas pela presença da cegueira ou visão subnormal, várias conseqüências incidirão sobre o desenvolvimento da criança. No desenvolvimento motor, onde a visão funciona como "auto-estimulo" para o bebê, poderá acarretar atraso na mobilidade auto-iniciada (levantar o tronco quando está de bruços, sentar-se sozinha,...); atraso na iniciativa para alcançar objetos; atraso no movimento de preensão (seguras as mãos, pegar objetos,...); atraso na coordenação das mãos; surgimento de maneirismos (regressão aos padrões motores primitivos, com movimentos não direcionados, característicos até os três meses como movimentos reflexos). 
O bebê cego nos primeiros meses de vida quase não se movimenta, por isso deverá ter uma estimulação precoce utilizando objetos com pistas sonoras (sons agradáveis) e seus pais deverão ser orientados para colocar o bebê em diferentes posições para que possa viver a experimentação das várias posições corporais e desenvolver sua movimentação.
No desenvolvimento cognitivo poderá apresentar atraso da noção de permanência de um objeto, dificultando a capacidade de reconhecer a realidade externa como diferente da sua; utilização da coordenação áudio-manual (busca de um objeto quando estimulado por um som) com maior freqüência do que a visual-manual, que estará comprometida, levando a uma menor manipulação e experimentação dos objetos; demora na compreensão de dimensões de objetos e na aquisição de noção de causalidade (causa e efeito) e dificuldade no aprendizado através da manipulação e jogos de construção (blocos), nestes casos podendo ser utilizada a argila como alternativa.

O desenvolvimento da linguagem também é afetado com a criança utilizando um número menor de palavras funcionais relacionadas ao seu ambiente (ali, lá, acima,...) e pode surgir o verbalismo, quando a criança vivência a experiência do outro pelo uso das palavras ou expressões sem corresponder com situações que tenha vivenciado.
O importante é criar o ambiente propício para a criança com deficiência visual conseguir alcançar um desenvolvimento compatível com o estágio de vida que se encontrar até que possa ter a capacidade de se tornar independente e ativa socialmente. Para tanto é extremamente importante que pais, cuidadores e profissionais de saúde formem uma "equipe humana" onde cada um terá seu papel na estimulação precoce da criança, inserindo-a verdadeiramente no contexto social. Neste sentido, a equipe de saúde (pediatria, fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia,...) deverá ser transdiciplinar e não sendo possível, pelo menos multidisciplinar, para que o
tratamento seja o mais eficiente e o menos traumático possível, dando a criança toda a confiança e tranqüilidade para seu desenvolvimento.
A criança demonstra de várias maneiras se possui alguma deficiência visual pela forma como lida com os brinquedos Os pais podem ter nos brinquedos grandes aliados na detecção de problemas na visão. A criança demonstra de várias maneiras se possui alguma deficiência visual pela forma como lida com os brinquedos. O jeito com que abotoa a roupa, o movimento que faz para encaixar peças ou mesmo pegar objetos são termómetros para identificar possíveis problemas visuais. O movimento dos olhos ao acompanhar os brinquedos, por exemplo, é um sinal de como está a visão dos bebês.
A posição dos olhos deve ser simétrica em todas as direções. Caso contrário, a criança pode ter estrabismo. Outros detalhes que devem ser observados nos filhos são: se os pequenos levam o brinquedo muito próximo aos olhos; se estão a fazer uma ligação adequada da parte motora com a visual; se demoram a chutar uma bola; se tropeçam com frequência; se estendem apenas uma mão para apanhar objetos; se separa e combina cores corretamente; se não gosta de brincar de encaixar peças ou tem dificuldades em escolher a peça adequada e colocá-la na posição correta. Até mesmo o uso de lápis de cor pode ser um indicativo de como anda a visão. Note se a criança usa todas as cores, quais ela prefere (se claras ou escuras) e veja se o lápis sai muito do local do desenho.  Com esta simples observação, é possível visualizar se ela tem um bom controlo de amplitude e se possui uma visão de cores apurada.  Crianças com problemas de visão piscam e fazem caretas mais frequentemente, fecham ou apertam um olho para focar melhor, confundem palavras semelhantes, escrevem de modo sobreposto ou fora da linha, compreendem cada vez menos na medida em que a leitura progride, perdem interesse rápido no que estão a ler, queixam-se de dores de cabeça, sonham acordados ao invés de prestar atenção ao quadro e não conseguem concluir o jogo dos sete erros entre dois desenhos semelhantes. 

http://www.terravista
http://www.drmundi.com.br/artigo.

DEFICIÊNCIA VISUAL

 O termo deficiência visual refere-se a uma situação irreversível de diminuição da resposta visual, em virtude de causas congênitas ou hereditárias, mesmo após tratamento clínico e/ou cirúrgico e uso de óculos convencionais. A diminuição da resposta visual pode ser leve, moderada, severa, profunda (que compõem o grupo de visão subnormal ou baixa visão) e ausência total da resposta visual (cegueira). A definição de deficiência visual é quantitativa. É considerada cegueira a acuidade visual de 6/60 ou menos no melhor olho com correção apropriada, e uma restrição do campo visual menor que 20 graus, caracterizando a “visão de túnel” (6/60 significa que a pessoa precisa de uma distância de seis metros para ler o que normalmente se leria a sessenta metros). Segundo a OMS (Bangkok, 1992), o indivíduo com baixa visão ou visão subnormal é aquele que apresenta diminuição das suas respostas visuais, mesmo após tratamento e/ou correção óptica convencional, Uma pessoa com baixa visão é aquela que possui seu funcionamento visual comprometido, mesmo após tratamento e/ou correção de erros refracionais comuns. Ela tem acuidade visual inferior a 10 graus de seu ponto de fixação (20/200 a 20/70 pés no melhor olho após correção máxima) mas, apesar disso, utiliza ou é possivelmente capaz de utilizar a visão para o planejamento e a execução de uma tarefa. 

CLASSIFICAÇÃO

Há vários tipos de classificação. De acordo com a intensidade da deficiência, temos a deficiência visual leve, moderada, profunda, severa e perda total da visão. De acordo com comprometimento de campo visual, temos o comprometimento central, periférico e sem alteração. De acordo com a idade de início, a deficiência pode ser congênita ou adquirida. Se está associada a outro tipo, como surdez, por exemplo, a deficiência pode ser múltipla ou não.

DADOS ESTATÍSTICOS

Segundo a OMS-Organização Mundial de Saúde, cerca de 1% da população mundial apresenta algum grau de deficiência visual. Mais de 90% encontram-se nos países em desenvolvimento. Nos países desenvolvidos, a população com deficiência visual é composta por cerca de 5% de crianças, enquanto os idosos são 75% desse contingente. Dados oficiais de cada país não estão disponíveis.

CAUSAS

De maneira genérica, podemos considerar que nos países em desenvolvimento as principais causas são infecciosas, nutricionais, traumáticas e causadas por doenças como as cataratas. Nos países desenvolvidos são mais importantes as causas genéticas e degenerativas. As causas podem ser divididas também em: congênitas ou adquiridas.

Causas congênitas: amaurose congênita de Leber, malformações oculares, glaucoma congênito, catarata congênita.
Causas adquiridas: traumas oculares, catarata, degeneração senil de mácula, glaucoma, alterações retinianas relacionadas à hipertensão arterial ou diabetes.

FATORES DE RISCO
  • Histórico familiar de deficiência visual por doenças de caráter hereditário: por exemplo glaucoma.
  • Histórico pessoal de diabetes, hipertensão arterial e outras doenças sistêmicas que podem levar a comprometimento visual, por exemplo: esclerose múltipla.
  • Senilidade, por exemplo: catarata, degeneração senil de mácula.
  • Não realização de cuidados pré-natais e prematuridade.
  • Não utilização de óculos de proteção durante a realização de determinadas tarefas (por exemplo durante o uso de solda elétrica).
  • Não imunização contra rubéola da população feminina em idade reprodutiva, o que pode levar a uma maior chance de rubéola congênita e conseqüente acometimento visual.
IDENTIFICAÇÃO

Alguns sinais característicos da presença da deficiência visual na criança são desvio de um dos olhos, não seguimento visual de objetos, não reconhecimento visual de familiares, baixa aproveitamento escolar, atraso de desenvolvimento. No adulto, pode ser o borramento súbito ou paulatino da visão. Em ambos os casos, são vermelhidão, mancha branca nos olhos, dor, lacrimejamento, flashes, retração do campo de visão que pode provocar esbarrões e tropeços em móveis. Irritações crônicas nos olhos, indicadas por olhos lacrimejantes, pálpebras avermelhadas, inchadas ou remelosas, náuseas, dupla visão ou névoas durante ou após a leitura. esfregar os olhos, franzir ou contrair o rosto quando se olham objetos distantes, excessiva cautela no andar, correr raramente e tropeçar sem razão aparente, desatenção anormal durante realização de trabalhos escolares, queixas de enevoamento visual e tentativas de afastar com as mãos os impedimentos visuais, inquietação ou nervosismo excessivo depois de um prolongado e atento trabalho visual, pestanejar excessivamente, sobretudo durante a leitura., segurar habitualmente o livro muito perto, muito distante ou em outra posição enquanto se lê, inclinar a cabeça para um lado durante a leitura, capacidade de leitura por apenas um período curto de cada vez, fechar ou tampar um olho durante a leitura.
Em todos os casos, deve ser realizada avaliação oftalmológica para diagnóstico do processo e possíveis tratamentos, em caráter de urgência.

 DIAGNÓSTICO

Obtido através do exame realizado pelo oftalmologista que pode lançar mão de exames subsidiários. Nos casos em que a deficiência visual está caracterizada, deve ser realizada avaliação por oftatmologista especializado em baixa visão, que fará a indicação de auxílios ópticos especiais e orientará a sua adaptação.
Um projeto que vem sendo desenvolvido pelo instituto de pesquisas científicas israelense Nano Retina pode ser uma nova esperança para pessoas com deficiências visuais. Trata-se de um dispositivo, que vem sendo chamado de Bio-Retina, que fará com que à pessoas que sofrem de degeneração na retina, uma das principais causas da cegueira, voltem a enxergar devido a tecnologia baseada na capacidade do cérebro de interpretar dados visuais. Uma vez que implantado, em um processo que não deve durar mais do que meia hora, o aparelho proporcionará, inicialmente, visão em preto e branco, mas a expectativa é que ele seja desenvolvido para cores.Os testes em pacientes devem começar em 2013, nos Estados Unidos. Os pesquisadores israelenses esperam que dentro de cinco ano o mesmo já esteja no mercado.

As forma de prevenção:

* Aconselhamento genético: casais com alta probabilidade de terem filhos com deficiência devem ter consciência do fato.
* Exame pré-natal: acompanhamento da gestação diminui o risco de má formação do bebê.
* Vacina contra rubéola: mulheres que não contraíram rubéola devem ser vacinadas pelo menos três meses antes de engravidar.
* Condições de parto: ambiente com recursos de reanimação e berçário.
* Vacinação da criança.
* Prevenção de acidentes


http://www.afb.org/


quarta-feira, 9 de março de 2011

O CORPO - O USO DOS SENTIDOS EM ORIENTAÇÃO E MOBILIDADE

A "orientação e mobilidade" é, certamente, o componente mais importante no processo de reabilitação e integração do deficiente visual. A imagem de um indivíduo movimentando-se nas ruas, atravessando-as, passando entre os carros, entrando nos transportes públicos, desviando-se dos obstáculos com destreza usando apenas uma bengala branca, é comum nos dias que correm. Esta capacidade de mobilidade e de orientação é conseguida recorrendo a uma aprendizagem muito específica que tem como objectivo fazer com que o cego use todos os seus outros sentidos de uma forma coordenada e constante que o levam a saber onde está, por onde deve ir e como reconhecer os vários locais. Além de aprender a usar convenientemente a audição, o olfacto, o tacto, etc., o cego também aprende a criar pontos de referência que o ajudam a identificar determinados locais.  Um sinal de trânsito, um declive, mudança de piso, saliência numa parede, podem ajudar um cego a identificar um determinado local. Ouvir de que lado vêm os carros ou sentir de onde vem o vento, pode ajudar um cego a saber se está junto a uma rua e se pode atravessá-la. Um cheiro a bolos ou a café pode ajudá-lo a identificar uma confeitaria. Aprendem-se também técnicas que permitem alguma segurança na mobilidade de forma a prevenir alguns incómodos ou até mesmo acidentes. O ser humano, através da visão, tem a possibilidade de identificar objetos, além de distinguir cores, formas, tamanhos e distâncias. Para Hall (1986: 133), a distância faz parte de um dos sistemas de coordenadas na relação de nosso corpo com outros corpos e objetos.
A visão se apresenta como um sentido de grande importância na captação de estímulos e projeções espaciais, facilitando o relacionamento do homem na sociedade. De acordo com Hall, a percepção de um cego atinge um raio de seis a trinta metros, enquanto as pessoas com visão poderiam atingir as estrelas. Além disso, na maioria das vezes, os cegos têm comprometidas as suas relações pessoais, através da exclusão social, pois fogem do padrão de normalidade estabelecido. Segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1993, 10% da população brasileira é portadora de deficiência, sendo 0,5% portadores de deficiência visual, num total aproximado de 700 mil cidadãos.
Vários segmentos da sociedade, a exemplo dos idosos, crianças e deficientes e, no caso específico deste estudo, os cegos congênitos, estão à margem da sociedade. Segundo Lemos (1981), estes cegos, cuja perda de visão ocorre a partir do nascimento até cerca de cinco anos de idade, ocupam um espaço marginal por não apresentarem produção como as pessoas ditas normais. Para Glat (1995), o “isolamento social dessas pessoas ainda persiste”, e elas poderiam estar ocupando espaços considerados dignos em nossa sociedade, ou seja, o espaço social, que para Bourdieu (1990) funciona como um “espaço de estilos de vida”, onde deve ser valorizada cada ação individual.

O corpo é um espaço; quando valorizamos a ação individual estamos respeitando o espaço corporal. A construção espacial é simbólica, e é no corpo que sua noção é registrada. Por isso ele é o espaço fundador, referências dentro e fora, sair e entrar, engolir e expelir, projetar e incorporar. De acordo com Merleau-Ponty (1994: 328), “o espaço não é o ambiente (real ou lógico) em que as coisas se dispõem, mas o meio pelo qual a posição das coisas se torna possível”. E tudo isso é apreendido pelo corpo. Nesse sentido, o corpo constrói uma relação consigo mesmo, através da imagem corporal elaborada em sua apreensão de mundo. Para Vayer (1985: 93),

“a consciência de si mesmo ou experiência de si mesmo é evidentemente o conjunto de retroações originadas das interações indivíduo-mundo, mais precisamente sua interpretação e memorização pelo sistema nervoso sob a forma de conjuntos estruturados de informação e de programas.”

Vayer (1985: 96) nos alerta para a grande diversidade terminológica decorrente dos modelos culturais, que nos levam a utilizar termos diferentes: imagem do corpo; imagens motoras; esquema postural; esquema de atitude, esquema corporal. Segundo o mesmo autor, são os distúrbios ou as dificuldades da existência que nos fazem perceber a estrutura corporal, porque a construção mental do esquema corporal é ligada à história de vida de cada indivíduo, respeitando as influências culturais e individuais. As pessoas cegas, assim como as videntes, não constróem sozinhas o esquema corporal. No jovem cego congênito, além da necessidade do toque corporal, há também a necessidade de diálogo verbal com os pais, sobre o esquema corporal e a imagem do seu corpo. Contudo, conforme Telford & Sawrey (1988), se este diálogo verbal não for bem esclarecido, devido à perda de elementos da comunicação não-verbal (posturas, gestos e expressões faciais), a imagem do corpo do cego congênito poderá ficar deturpada, influenciando no seu movimento.

O movimento, além de abranger atos motores, atinge também a dimensão social, como o direito de ir e vir. Para Bourdieu (1989), o espaço de relações é tão real quanto o espaço geográfico, ampliando a expansão do indivíduo, permitindo-lhe variar a rede de relações corporais e sociais. O deslocamento nos diferentes espaços proporcionará ao indivíduo cego estímulos da memória e da organização espaço-temporal a fim de propiciar maior interação com a sociedade, evitando o seu isolamento e permitindo movimentos do corpo. O movimento corporal, ao ser racionalizado, recebe grande influência do meio social. Le Boulch (1988: 51) refere-se ao movimento da seguinte forma:
 
“os movimentos expressivos do corpo, suas reações tônicas, assumem uma dimensão social na medida em que se revestem de um sentido pragmático ou simbólico para outrem.”

Telford & Sawrey (1988) apontam algumas dificuldades, que, além de privarem os cegos de importantes pistas sociais, provocam racionalizações dos movimentos para sua adaptação: a) impedimento direto à palavra impressa; b) restrição da mobilidade independente em ambientes não familiares; c) limitação de percepção de objetos grandes demais para serem apreendidos pelo tato. A racionalização do movimento corporal na pessoa cega é mais prejudicial porque dificulta o conhecimento da distância em relação a objetos ou ao tamanho do espaço. Segundo Fonseca (1995), isto ocorre porque o conhecimento do corpo é transformado em conhecimento do espaço, através da intuição e da conceituação lógica, já que, para o autor, a organização espaço-temporal está integrada com motricidade, e a relação com os objetos que ocupam determinado espaço se dá a partir do próprio corpo. O corpo necessita passar por várias experiências. Há necessidade de se trabalhar a construção de um sujeito social. Ao referir-se ao movimento como modo de expressão, Le Boulch (1988) nos diz que
 
“o movimento do homem se desenvolve em presença do olhar de outrem e assume dessa forma uma relação de significante e significado, em outras palavras, ele apenas existe continuado por um outro ‘ser expressivo’ que o acolhe e o interpreta.”

Daí a problemática do cego, que não percebe a presença dos olhares. O olhar facilita relações pessoais. Um simples olhar, mesmo a uma determinada distância, pode ser um código de aprovação ou reprovação de uma relação de amizade. A falta de um olhar que lhe transmita aceitação ou não pode influenciar a mobilidade do cego entre as pessoas.

Trabalhar na dimensão macro de proporcionar possibilidades de expressão do corpo no espaço parece ser um meio de evitar a mecanização, que conduz o corpo como um objeto ocupando determinado espaço sem possuir mobilidade. Essa ocupação de posição no espaço depende da orientação do corpo em relação a objetos e outros homens. Através do corpo, o indivíduo deve ocupar vários espaços, usando a locomoção e orientação. Merleau-Ponty (1994: 341) diz:

“a orientação no espaço não é um caráter contingente do objeto, é o meio pelo qual eu o reconheço e tenho consciência dele como de um objeto.”

 O corpo é reconhecido na orientação espacial a partir da consciência corporal. Assim, como se tem consciência da existência de objetos, deve-se ter também consciência do próprio corpo. A ocupação de espaços dá-se através do estado ou da mobilidade de um corpo e se consolida pela manutenção dessa mobilidade ou desse estado. Daí a principal preocupação com a orientação e mobilidade do cego, que inicia-se na adequada estruturação espaço-temporal. Trata-se de um direito assegurado pela Constituição da República Federativa do Brasil (5 de outubro de 1988, art. 5º, parágrafo XV):

“É livre a locomoção no território nacional em tempo de paz, podendo qualquer pessoa, nos termos da lei, nele entrar, permanecer ou dele sair com seus bens.”

e pela Lei nº 7.853 de 24 de outubro de 1989, que diz no seu art. 1º:

“ficam estabelecidas normas gerais que asseguram o pleno exercício dos direitos individuais e sociais das pessoas portadoras de deficiência, e sua efetiva integração social”.

Portanto, desenvolver a orientação e mobilidade do cego é dar-lhe condições de usufruir e exercer o direito de ir e vir com independência. Segundo Pereira (1990: 43), orientação “é um processo que o cego usa através de outros sentidos para o estabelecimento de suas posições em relação com todos os objetos significativos do seu meio circundante; e mobilidade é a capacidade de deslocamento do ponto em que se encontra o indivíduo para alcançar outra zona do meio circundante”.
A lei maior também protege o cidadão do cerceamento da liberdade de locomoção, concedendo-lhe habeas-corpus sempre que for impedido (Constituição Brasileira, 1988). Logo, criar barreiras que limitem ou impeçam a orientação e mobilidade de uma pessoa cega é desumano e inconstitucional.

A orientação e a mobilidade, apesar de serem de grande importância para a liberdade do cego, constituem-se áreas com insuficiência de estudos.

O interesse pelo assunto surgiu em 1929, com o uso de cães-guias, nos EUA. Após a II Guerra Mundial, a orientação foi sistematizada para atender ao número elevado de soldados que ficaram cegos, com o objetivo de torná‑los o mais independentes possível. Mais tarde, o médico Richard Hoover, preocupado com o aspecto funcional das bengalas de madeira, que possuíam muito peso, desenvolveu uma bengala mais leve e com técnica adequada, que passou a chamar-se bengala longa ou Hoover, funcionando como extensão do corpo. A bengala possui tanta importância que, no dia 15 de outubro, festeja-se o Dia Internacional da Bengala Branca (desde 1980). A data foi eleita na França, durante o encontro da União Mundial de Cegos (UMC), que vê na bengala o símbolo da integração na sociedade das pessoas cegas (Organización Nacional de Ciegos, 1938: 38).

A partir da eficiência comprovada desse material, organizou-se o primeiro curso de orientação e mobilidade na Universidade de Boston, e logo após, na Universidade Western Michigan, um outro voltado para adultos, mas relacionado com um programa para a criança e o adolescente cegos, já que eles podem apresentar, na área motora, um comportamento de inatividade, causando-lhe, conseqüentemente, sedentarismo, com possíveis prejuízos físicos, psicológicos e sociais. Os estudos relativos ao tema são recentes, começando a desenvolver-se há duas décadas, aproximadamente (Carol, 1961).

A orientação e a mobilidade, aplicadas na educação da criança e do adolescente cegos, são fruto de estudos e observações, como explica Mira y Lopes (1985: 103). Dentre seus achados, ele nos apresenta:
 
a) há semelhança de etapas de desenvolvimento entre a criança cega e a vidente;

b) os sentimentos de auto-estima e interação são relacionados com a independência física;
 
c) a capacidade de movimentar-se livremente leva o indivíduo a uma melhor participação e a um maior reconhecimento da sociedade.

Essas considerações sugerem que a diferença entre atitudes e comportamentos das pessoas cegas e videntes é tênue, e se estabelece de acordo com a história da relação de cada pessoa com seu ambiente. O que nos leva a acreditar ainda mais no trabalho de conscientização da sociedade na superação de uma das maiores perdas do cego: a adequação social, que poderá ser desenvolvida através de um consistente trabalho de orientação e mobilidade.

Esta adequação social deverá contribuir também na eliminação de estigmas relacionados à cegueira, que levam determinadas pessoas a pensar, por exemplo, que os cegos vivem na eterna escuridão. A relação simétrica entre visão e luz, e entre escuridão e cegueira, culturalmente condicionada, tem prejudicado as relações sociais para o cego, pois assim a cegueira ganha um significado simbólico negativo. Ver é ver a luz, ver é perceber. É um processo passivo, em que nossa rotina é atingida por luz. Segundo Chevalier & Gheerbrant (1994: 570), “a luz é o símbolo patrístico do mundo celeste e da eternidade, enquanto a escuridão é voltar ao indeterminado, onde se misturam pesadelos e monstros”, as “Idéias Negras" podemos encontrar no Novo Testamento mais um simbolismo negativo: “o cego de nascença” simboliza o povo que nunca tomou consciência de sua própria condição de oprimido, e assim não chegou a ver a real condição humana. A desorientação ou orientação inadequada prejudica a mobilidade da pessoa cega, fazendo com que a considerem desajeitada. Para Goffman (1988: 114), “a cegueira pode levar à impressão de falta de cuidado, por isso o cego deve fazer um esforço especial para aprender ou reaprender a propriedade motora”, ou seja, variadas formas de atividades e movimentos corporais. Desse modo, seu deslocamento é um constante aprendizado sobre o próprio corpo e suas relações com outros corpos no espaço.

Admilson Santos, MS, - Professor assistente da Universidade Federal da Bahia (UFBA) / Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS)
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